ANGSTCENTRUM - OCD en behandeling

Ambulant Consultatie/Advies & Behandelingcentrum
voor Angsten, Fobieën & Emotionele problemen

Neerharenweg 6, 3620 Lanaken / tel.089-71 42 74 / GSM 0473-925368
E-mail: Angstcentrum

Obsessieve-compulsieve stoornis

Casus

Mary, een vrouw van 38, opleiding apotheekassistente, getrouwd en 2 kinderen (resp. jongen 12 j. en meisje 8 j.).
Al bij intake gaf patiënte aan dat dit reeds haar vierde poging was om haar probleem aan te pakken. Haar laatste poging was een klinische opname van 6 maanden. Eerder een psychotherapeutische behandeling van ongeveer één jaar, een behandeling op een dagcentrum (PAAZ) van 8 maanden. Patiënte was al 11 jaar thuis. Ongeveer een jaar na de geboorte van het eerste kind namen de al bestaande 'dwangrituelen' m.b.t. schoonmaken en controleren toe. Uit de voorgeschiedenis rapporteerde zij als kind al heel oplettend was voor met name plakkerige middelen, het opruimen en controleren van haar kamer. Tijdens de puberteitsjaren zouden de klachten milder zijn geweest en minder opvallend. Er was destijds weliswaar sprake van controleren (vooral haar kleding, elke 2 tot 3 maal schoon ondergoed), maar het verstoorde haar dagelijks functioneren nauwelijks. Bovendien haar moeder stimuleerde dit gedrag gezien ook zij een 'puntje precies' iemand was en (zoals patiënte het benoemde) een 'echte huissloof'. Tussen haar ouders waren hierover vaak felle discussies gezien haar vader een 'rommelig' iemand was. Patiënte vertelde dat dit waarschijnlijk ook de rede was waarom haar vader weinig thuis was en moeder met al het werk liet zitten.
Klachtenpatroon bij intake: het hoofditem was dat patiënte vies was voor alles dat van buiten komt. Ze was bang dat er allerlei bacteriën ziekten kunnen veroorzaken. Vooral ook dat ze zelf besmet zou worden en de angst het dan aan anderen over te dragen. Vanuit deze angst had patiënte in de loop der jaren een arsenaal aan rituelen opgebouwd welke op 'voorkomen' gericht waren, zoals: voortdurend poetsen, kleding dagelijks wassen, handen wassen. Alle handelingen waren repetitief. Tevens werd alles gecontroleerd. De opsomming van rituelen (zowel het schoonmaken als controleren) was dermate, dat het een volledige dagtaak in beslag nam.
Zowel haar echtgenoot als de kinderen werden in haar dwang betrokken. Ze werden verplicht te antwoorden op haar voor vragen (controle + bevestiging) en moesten zelfs bepaalde rituelen opvolgen. Kinderen mochten bepaalde ruimten in huis niet betreden, moesten op haar verzoek hun handen wassen (wanneer overbodig), moesten dagelijks hun kleding verschonen.
De druk op het gezin werd hoog. Conflicten en relatieproblemen verstoorden ieders 'normale' dagdagelijks functioneren.

Klinisch beeld

Onder de obsessieve-compulsieve stoornis (ocs) wordt een groot aantal klinische beelden gerangschikt, die zich kenmerken door regelmatig terugkerende dwanggedachten en/of -handelingen. Ongeveer 80% van de patiënten met een ocs heeft van beide last. Slechts een minderheid heeft last van dwanggedachten alleen. Patiënten die alleen last hebben van dwanghandelingen komen zelden voor.
De meeste patiënten leveren onophoudelijk strijd tegen hun dwanggedachten.
De dwanggedachten gaan over het algemeen gepaard met angst, onrust of nervositeit. Ze interfereren daardoor met de dagelijkse bezigheden van de patiënt. Patiënten proberen hun dwanggedachten beheersbaar te maken, en de ontstane spanning te verminderen. Dit zogenaamde 'neutraliseren' vindt meestal op stereotiepe wijze plaats door andere gedachten op te roepen of dwanghandelingen uit te voeren. Deze 'neutraliserende gedachten' hebben dezelfde functie als rituelen, namelijk het ongedaan maken van de schadelijke gevolgen van de obsessie en het doen afnemen van de angst. De DSM-IV rangschikt dit soort neutraliserende gedachten dan ook onder de dwanghandelingen. Over het algemeen zijn de dwanggedachten angstwekkend van aard en leidt het uitvoeren van dwanghandelingen (covert of overt} tot angstreductie (Rachman & Hodgson, 1980; Emmelkamp, 1982).

De meest voorkomende dwanggedachten hebben betrekking op de angst een ander iets aan te doen. Patiënten hebben bijvoorbeeld terugkerende gedachten een ander uit onvoorzichtigheid te hebben besmet met bacteriën of op straat iemand te hebben doodgereden. Het is begrijpelijk dat de meest voorkomende dwanghandelingen wassen en controleren zijn. Immers, hiermee tracht de patiënt zijn dwanggedachten te neutraliseren. Patiënten met een wasdwang zijn veelal bang anderen te besmetten. Deze smetvrees leidt er vervolgens toe dat bijvoorbeeld handen, armen of kleding veelvuldig gewassen moeten worden.
Patiënten met controledwang zijn vaak bang dat door het niet controleren van hun handelingen rampen gebeuren; om dit te voorkomen worden bijvoorbeeld gaskranen, deuren en cheques veelvuldig gecontroleerd.
Mensen met dwanggedachten en -handelingen proberen meestal situaties en stimuli te vermijden die dergelijke gedachten of handelingen zouden kunnen oproepen. Dit wordt aangeduid met de term passieve vermijding. Met actieve vermijding wordt de 'motorische' component van het obsessieve
compulsieve gedrag bedoelt, zoals controleren en schoonmaken. In het algemeen hangt het actieve en passieve vermijdingsgedrag nauw samen met de inhoud van de dwang. Patiënten met obsessies anderen te verwonden, vermijden scherpe voorwerpen zoals messen, scharen en glasscherven, touw of het alleen zijn met kleine kinderen. Sommigen echter zijn banger dat ze
zichzelf iets aandoen dan iemand anders.
Mensen met controledwang gaan bijvoorbeeld situaties uit de weg die hun rituelen uitlokken, zoals alleen zijn, autorijden, lucifers gebruiken of als laatste naar bed gaan. Mensen met wasdwang doen vaak veel moeite om besmetting te voorkomen. Wanneer obsessies te maken hebben met de dood, vermijden mensen allerlei situaties die hen op zulke gedachten kunnen brengen, zoals krant lezen (overlijdensadvertenties), televisiekijken en naar een begrafenis gaan. In zulke gevallen kunnen de rituelen heel subtiel zijn en bestaan uit het aanraken van bepaalde voorwerpen, het noemen van bepaalde nummers of gezegden, steeds maar weer herhalen waar men mee bezig was enzovoort.
Minder gebruikelijke soorten van dwanggedrag zijn dwangmatig kopen of verzamelen. Dwangmatig kopen houdt in dat iemand sterk de neiging heeft om allerlei spullen te kopen zonder ze nodig te hebben, bijvoorbeeld 'omdat ze zo voordelig zijn. Iemand die lijdt aan dwangmatig verzamelen, kan kasten vol hebben met oude kassabonnen, aantekeningen, honderden paren schoenen en ondergoed. In extreme gevallen kunnen die voorwerpen hele kamers vullen. De voorwerpen worden niet gebruikt, maar de patiënt is bang om ze weg te gooien, omdat ze nog wel eens van pas zouden kunnen komen. Dwangmatig verzamelen kan als een ernstige variant van twijfeldwang beschouwd worden.
Dwangmatig tellen is een vorm van obsessief-compulsief gedrag die vaak samen gaat met controleren en wassen. In zo'n geval moet iemand zijn handelingen een bepaald aantal keren herhalen. Het komt voor dat mensen bijvoorbeeld drie of vijf keer alles moeten uitvoeren. Wanneer de uitvoering van dit ritueel om een of andere reden wordt onderbroken, of wanneer de patiënt tijdens het ritueel niet meer weet of het goed is uitgevoerd, dan moet alles nog eens zo vaak gebeuren.
Andere getallen (bijv. drie of zeven of dertien) kunnen de betekenis van gevaar in zich herbergen en in dat geval moet de patiënt juist voorkomen om iets drie of zeven of dertien keer te doen. Bij sommigen is tellen het kernsymptoom van de dwangklachten. Voor andere patiënten is dwangmatige netheid het voornaamste probleem. Deze patiënten moeten huisraad steeds maar weer op een bepaalde manier rangschikken, zoals CD's, boeken, kleren in een kast, bestek en meubelen. In extreme gevallen is de patiënt de hele dag bezig om alles op precies die bepaalde manier op te ruimen of neer te leggen. Ten slotte zijn er mensen met dwangmatige traagheid. Deze patiënten zijn ongebruikelijk lang bezig met routinehandelingen zoals zich aan- en.uitkleden.

Diagnostiek en differentiële diagnose

Diagnose

Een obsessieve-compulsieve stoornis (ocs) wordt gekenmerkt door obsessies (dwanggedachten) of compulsies (dwanghandelingen). In de DSM-IV worden dwanggedachten omschreven als steeds terugkerende hardnekkige gedachten, impulsen of beelden die - in ieder geval aanvankelijk - beleefd worden als zich opdringend en niet bij de persoon passend. De betrokkene probeert deze gedachten of impulsen te neutraliseren niet een andere gedachte of handeling. Verder herkent de betrokkene dat de dwanggedachten een product zijn van zijn of haar eigen geest.

Dwanghandelingen worden gekenmerkt door herhaaldelijke doelgerichte gedragingen (bijv. handen wassen, ordenen, controleren) of mentale activiteiten (bijv. bidden, tellen, herhalen van woorden in gedachten) die uitgevoerd moeten worden volgens bepaalde strikte regels of als antwoord op een dwanggedachte. De coverte rituelen worden binnen de DSM-IV gezien als compulsieve gedragingen. Dwanghandelingen zijn bedoeld ter voorkoming of beperking van spanning, of gericht op het voorkomen van een gevreesde gebeurtenis.
De gedragingen of mentale activiteiten zijn niet op een realistische wijze gerelateerd aan datgene wat geneutraliseerd of voorkomen moet worden. De betrokkene heeft in ieder geval ergens tijdens het verloop van de stoornis de dwanggedachten of -handelingen herkend als overdreven of onrealistisch. De
dwanggedachten of -handelingen veroorzaken aanzienlijke last, zijn tijdrovend (ze nemen meer dan één uur in beslag), of interfereren met het dagelijkse leven.
De dwanggedachten of -handelingen mogen niet alleen verbonden zijn aan een andere as-I-diagnose (bijv. preoccupatie met voedsel bij aanwezigheid van een eetstoornis). Sinds de DSM-IV kan een ocs worden gespecificeerd als 'met weinig inzicht' indien de betrokkene de dwanggedachten of -handelingen nauwelijks herkent als buitenproportioneel of onrealistisch.

Differentiële diagnose

Bij vele psychiatrische stoornissen komen gedachten en gedragingen voor die steeds herhaald worden door de patiënt. Het zal duidelijk zijn dat niet in al deze gevallen ocs moet worden gediagnosticeerd. Alle aandoeningen met deze repetitieve symptomatologie worden wel 'ocs-spectrum-stoornissen' genoemd.
Bij de differentiële diagnostiek is het noodzakelijk om vast te stellen of de 'dwangsymptomen moeten worden gezien als onderdeel van ocs, of als onderdeel van een andere stoornis, al dan niet vallend in het ocs-spectrum.
Het is belangrijk om agorafobische klachten te onderscheiden van ocs, vooral als iemand met een ocs veel typisch agorafobische situaties vermijdt (bijv. openbaar vervoer). Voor dit onderscheid moet worden uitgezocht wat de uitlokkende stimuli zijn, en worden onderzocht of doorbreking van de passieve vermijding tot dwangrituelen leidt. Alhoewel patiënten met een ocs of agorafobische klachten soms dezelfde situaties vermijden is de reden voor deze vermijding totaal verschillend. Zo kan een agorafobische patiënt het openbaar vervoer vermijden uit angst voor een paniekaanval; iemand met ocs kan het openbaar vervoer vermijden uit angst voor besmetting met AIDS.
Steeds terugkerende gedachten spelen niet alleen een rol bij ocs, maar ook bij de gegeneraliseerde angststoornis. Patiënten met een gegeneraliseerde angststoornis zijn mensen die altijd nerveus en angstig zijn, veel tobben en opzien tegen allerlei kleine dagelijkse gebeurtenissen. Piekeren in het kader van een gegeneraliseerde angststoornis gaal over alledaagse beslommeringen in tegenstelling tot de obsessies van patiënten met ocs. Daarnaast worden obsessies vaak als opdringeriger (intensiever) ervaren dan piekergedachten door patiënten met een gegeneraliseerde angststoornis. Ook kan ocs onderscheiden worden van een gegeneraliseerde angststoornis door (mentale of overte) dwanghandelingen die een patiënt met ocs geneigd is uit ie voeren om spanning terug te dringen. Dit laatste komt vrijwel niet voor bij patiënten met een gegeneraliseerde angststoornis.
Wanneer obsessieve gedachten hel gevolg zijn van een ernstig traumatiserende ervaring, spreekt men eerder van een posttraumatische stress-stoornis dan van ocs.

Depressieve klachten komen vaak voor bij patiënten met ocs. Meestal is de depressie secundair aan ocs, en dit is gezien de ernst van de dwangklachten 'niet verwonderlijk. Als dwanggedachten verdwijnen zodra de depressieve episode achter de rug is, is er sprake van een affectieve stoornis, niet van ocs.

Wanneer dwanggedachten uitsluitend voorkomen tijdens een psychotische episode, mogen zij evenmin gediagnosticeerd worden als ocs. Verder is het belangrijk om dwanggedachten te onderscheiden van wanen. Belangrijk is het onderscheid tussen de inhoud van de dwanggedachten en de inhoud van de wanen. De dwanggedachte wordt over hel algemeen als egodystoon beleefd, overvalt de patiënt en doet de patiënt lijden. Bij een waan is de inhoud egosyntoon: de patiënt is overtuigd van de juistheid van zijn denkbeelden. Dit is echter geen alles-of-niets zaak. Bij een aantal patiënten met ocs is er sprake van 'overvalued ideation'. Dat wil zeggen dat zij soms wel degelijk geloven dat hun - soms bizarre -gedachten uit kunnen komen (Foa & Kozak, 1995). OCS moet duidelijk onderscheiden worden van de somatoforme stoornissen. DSM-IV geeft een duidelijke richtlijn voor het onderscheid tussen ocs en hypochondrie.
Bij mensen die gepreoccupeerd zijn met een bepaald deel van hun lichaam omdat zij vinden dal daarmee iets mis is zonder dat voor deze overtuiging objectief gezien reden is, is er geen sprake van ocs, ook niet als de patiënt het lichaamsdeel voortdurend controleert. Dan is er een stoornis in de lichaamsbeleving: dysmorfofobie. Dysmorfofobie vertoont meer overeenkomsten met sociale fobie dan met ocs. Een belangrijk onderscheid tussen dysmorfofobie en ocs betreft de dimensie egodystoon versus egosyntoon. Over het algemeen ervaren patiënten met dysmorfofobie hun ruminaties als egosyntoon, terwijl patiënten met een ocs hun ruminaties meer als egodystoon beleven.
Patiënten met ocs zijn soms moeilijk te differentiëren van patiënten met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. Kenmerkend voor het onderscheid is dat bij een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis angst ontbreekt en dat de symptomen egosyntoon zijn. Een probleem hij deze differentiële diagnostiek is dat bij mensen met ocs regelmatig een dwangmatige persoonlijkheid gediagnosticeerd wordt.
Verder is het van belang onderscheid te maken ten opzichte van de ticstoornissen.
Fenomenologisch is deze stoornis moeilijk te onderscheiden van de impulscontrolestoornis, omdat zich herhalende gedragingen bij beide het belangrijkste kenmerk zijn. Het verschil tussen tics en dwang is voornamelijk te herkennen aan cognities. Bij ocs lijken er cognities vooraf te gaan aan het gedrag, anders dan bij de ticstoornissen (Sheppard e.a-, 1999). Cath e.a. (in druk) vonden dat symptomen als aanraken en echofenomenen specifieker zijn voor ticstoornissen. De groep patiënten die zowel voldoen aan de criteria voor ocs als ticstoornissen hebben, in vergelijking met patiënten met ticstoornissen alleen, meer last van impulsies zoals aanraken, tikken, echofenomenen of zelfbeschadigend gedrag. Dit soort impulsies zien we vaak bij het syndroom van Gilles de la Tourette. De angst gerelateerde impulsies lijken te discrimineren tussen ocs enerzijds en ticstoornissen anderzijds.

Dwangverschijnselen kunnen voorkomen na hersenbeschadigingen. In tegenstelling tot een ocs is er dan sprake van een voorgeschiedenis van verwonding, ziekte of geboortecomplicatie. De dwanggedachte heeft geen zinnige inhoud en de dwanggedachte of -handeling mist een intentie. Vaak bestaan er tevens andere hersenafwijkingen zoals geheugenstoornissen of intelligentiedefecten. De dwanghandelingen zijn vaak stereotiep en primitief (Rachman & Hodgson, 1980).

Co-morbiditeit

Er bestaat een aanzienlijke overlap tussen ocs en andere stoornissen, bijvoorbeeld de depressieve stoornis. Onderzoek toont aan dat ongeveer 28 tot 38% van de patiënten met ocs tevens aan de criteria van de depressieve stoornis voldoet (Sieketee, 1993). Daarnaast voldoet een groot aantal patiënten aan de criteria voor dysthymie (Antony e-a. 1998). Meestal nemen de dwangsymptomen tijdens een depressieve episode toe en het is mogelijk dat patiënten bij wie ook ernstige depressieve episodes optreden een slechtere prognose hebben. Het verschijnsel dat ocs overgaat in een depressie gebeurt driemaal zo vaak als het tegenovergestelde (Marks, 1987).
Naast deze co-morbiditeit met depressie bestaat er tevens een grote co-morbiditeit met andere angststoornissen. Een onderzoek bij 100 patiënten met ocs liet zien dat 58% van deze patiënten ooit in hun leven last had gehad van een specifieke fobie, een sociale fobie of een paniekstoornis (Rasmussen & Tsuang, 1986). De specifieke fobie komt het vaakst voor, gevolgd door sociale fobie en paniekstoornis met of zonder agorafobie. Daarnaast komt ook gegeneraliseerde angststoornis voor bij 20% van de patiënten met ocs (Abramowitz & Foa, 1998). Andere onderzoeken rapporteren echter een lagere co-morbiditeit van gegeneraliseerde angststoornis bij patiënten met ocs (voor een overzicht zie Brown, 1998).
De co-morbiditeit met somatoforme stoornis is aanzienlijk. Dysmorfofobie varieerde van 8 tot 37% in een drietal onderzoeken (Brown, 1998). Resultaten uit het onderzoek van Rasmussen & Tsuang (1986) suggereren ook een aanzienlijke co-morbiditeit van hypochondrie bij patiënten met ocs: een derde van hun patiënten was gepreoccupeerd met hypochondrische obsessies, wat hen dwong tot herhaald lichamelijk onderzoek uit angst voor een ernstige ziekte.
De co-morbiditeit van ocs met persoonlijkheidsstoornissen blijkt eveneens hoog te zijn. De volgende stoornissen komen vooral veel voor bij patiënten met ocs: de ontwijkende, afhankelijke, en theatrale persoonlijkheidsstoornis (Van Velzen & Emmelkamp, 2000). In tegenstelling tot wat vaak verwacht wordt, komt de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis maar bij 25% van de patiënten met ocs voor en wordt deze diagnose niet vaker vastgesteld bij patiënten met ocs dan bij patiënten met een andere angststoornis.
Verder blijkt een aantal vrouwelijke patiënten met ocs in het verleden met anorexia nervosa bekend te zijn geweest (Kasvikis e.a., 1986). Ook bestaat er een aanzienlijke 'lifetime' prevalentie van boulimia nervosa bij patiënten met ocs (Steketee, 1993).
Bij 10 tot 30% van de patiënten met ocs worden als co-morbiditeit ticstoornissen gevonden (Holzer e.a. 1994; Zohar e.a., 1997).
Vroeger werd gesuggereerd dat ocs gerelateerd zou zijn aan schizofrenie. longitudinale studies hebben echter aangetoond dat er geen verhoogde incidentie is, noch bij deze groep patiënten noch bij hun familieleden (Black & Noyes, 1990).
Alcoholafhankelijkheid komt vaker voorbij patiënten met ocs dan in de 'normale' populatie (Karno e.a., 1987). Er zijn aanwijzingen dat alcoholgebruik en -misbruik secundair ontstaat, als gevolg van ocs, en vaak fungeert als zelfmedicatie.

Epidemiologie en etiologie

Epidemiologie

Op grond van epidemiologisch onderzoek onder volwassenen in Noord-Amerika (Bland e.a., 1988; Burnam e.a. 1987; Myers e.a., 1984) en in Nederland en Duitsland (Wittchen, 1988; Bijl e.a., 1997) kan de gemiddelde lifetime prevalentie geschat worden op 2,3%. De prevalentie blijkt in andere landen en culturen (Canada, Puerto Rico, Korea, Nieuw Zeeland) vrijwel gelijk te zijn. OCS komt bij mannen en vrouwen in gelijke frequentie voor. Vrouwen blijken frequenter aan agressieve obsessies te lijden en aan wasrituelen. Mannen daarentegen rapporteren frequenter seksuele obsessies, obsessies betreffende symmetrie en exactheid en controlerituelen. Blijkbaar wordt de inhoud van de dwangklachten beïnvloed
door socioculturele factoren. De gemiddelde ontstaansleeftijd is 20-25 jaar; 10% krijgt klachten vóór het tiende levensjaar en 9% na het veertigste levensjaar (Black. 1974). Bij jongens begint de aandoening op jongere leeftijd dan bij meisjes.

Etiologie

Biologische modellen

Op grond van de bevinding dat bij ocs alleen serotonerge antidepressiva effectief zijn, heeft het onderzoek naar de pathogenese zich op het serotoninesysteem toegespitst. In de jaren tachtig werd onderzoek verricht met de serotonine- en noradrenaline-heropnameremmer clomipramine. Het bleek dat verbeteringen van dwangverschijnselen onder invloed van clomipramine sterk correleerden met een verlaging van de serotoninemetaboliet 5-hydroxy-indolazijnzuur in de liquor cerebrospinalis. Veranderingen in de concentratie van de noradrenaline metaboliet 3-methoxy-4-hydroxyfenylglycol in de liquor correleerden echter niet met deze verbeteringen.
Ook is het serotoninesysteem hij patiënten met ocs geprovoceerd met behulp van m-chlorofenylpiperazine (m-CPP), een serotoninereceptoragonist. Onder invloed van m-CPP verslechterden de dwangverschijnselen, terwijl deze verslechtering niet werd gevonden na behandeling met clomipramine. Opvallend is dat slechts de helft van patiënten met ocs verbetert met antidepressiva als clomipramine. Recent werd een nieuwe hypothese geformuleerd om dit te verklaren (Baumgarien & Grozdanovic, 1998). OCS zou een heterogene aandoening zijn, met een cerebrale disfunctie die niet primair gelokaliseerd is in het serotoninesysteem, maar in hersensystemen die neuropeptiden produceren. Disfuncties in neuropeptiden als arginine, vasopressine en oxytocine zouden bij patiënten met ocs verschillende delen van het serotoninesysteem kunnen beïnvloeden. Inderdaad blijkt dat na behandeling met serotonerge antidepressiva de concentratie van deze neuropeptiden normaliseert.
Neuro-imaging onderzoek heeft bij ocs functionele afwijkingen aan het licht gebracht. Dit onderzoek heeft voornamelijk plaatsgevonden met PET- en SPECT-scans, waarbij dikwijls dwangsymptomen geprovoceerd werden door m-CPP toe te dienen aan de patiënten of ze te confronteren met angstwekkende stimuli (bijv. vuil bij patiënten met smetvrees). Er worden tamelijk consistente bevindingen gedaan: steeds worden afwijkingen gevonden in de corpora striata en de frontale kwabben van de hersenen. De basale ganglia zijn verminderd actief, terwijl de frontale delen van de hersenen juist overactiviteit vertonen. Opvallend is dat behandeling met antidepressiva en gedragstherapie deze afwijkingen doet verdwijnen.
Er is op grond van het neuro-imaging onderzoek een functioneel-anatomische hypothese van ocs geformuleerd door Saxena e.a. (1998). Deze hypothese stelt dat het zogenaamde 'directe circuit' dat de basale ganglia met de frontale kwab verbindt hyperactief is bij ocs. Dit directe circuit is betrokken bij het starten van repetitief gedrag. Een tweede circuit tussen deze hersendelen, het zogenaamde 'indirecte circuit', betrokken bij het stopzetten van repetitief gedrag, zou daardoor minder invloed hebben. De orbitofrontale cortex medieert alternerende taken en moduleert gedrag wanneer er sprake is van keuzes. Een disfunctie van deze regio zou een toename teweeg kunnen brengen van zinloos herhalend gedrag en twijfel. Het blijft onduidelijk of de primaire stoornis in dit in disbalans zijnde systeem zich bevindt in de basale ganglia of in de frontale cortex. Enige aanwijzingen voor een primair gestoord corpus striatum zijn casusbeschrijvingen van 'normalen' die dwangklachten kregen na een laesie van dit gebied, het ontstaan van dwangklachten bij kinderen met de chorea van Sydenham, een auto-immuunziekte van de basale ganglia en de klinische overlap tussen ocs en hel syndroom van Gilles
de la Tourette, een aandoening van dit hersengedeelte.
Naar de oorzaak of oorzaken van deze hersendisfuncties is onder andere erfelijkheidsonderzoek gedaan (voor een overzicht zie Billen e.a., 1998). Al langer was opgevallen dat ocs familiair voorkomt. Familie- en tweelingonderzoek lijken aanwijzingen te geven voor één afwijkend gen dal hij ocs een rol zou spelen.
Onderzoek bij tweelingen toont aan dat de concordantie voor ocs aanzienlijk hoger is bij monozygote tweelingen (ca. 65%) dan bij dizygote tweelingen (ca.15%) (Pauls e.a., 1991). Bij eerstegraadsverwanten van patiënten met ocs komt deze aandoening vaker voor (variërend van 3-8%) dan de lifetime prevalentie in de bevolking (2-3%). Dwanggedrag dat niet voldoet aan de diagnostische criteria voor ocs zien we zelfs bij 8-31% van de eerstegraadsverwanten.
De vraag blijft wat er nu precies wordt overgeërfd. Er wordt onderzoek gedaan naar kandidaat-genen, zoals genen die coderen voor eiwitten die betrokken zijn bij de functie van het serotoninesysteem. Tot nu toe zijn echter geen definitieve conclusies uit dit onderzoek te trekken.

Psychologische modellen

In de leertheoretische visie op het ontstaan en in stand houden van dwanggedrag staat het angstreductiemodel centraal. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat dwanggedrag de functie heeft spanning te beperken. In een groot aantal studies is aangetoond dat dwanggedrag (bijv. wassen of controleren) inderdaad tot een afname van fysiologische arousal en subjectieve spanning leidt (Emmelkamp, 1982). Hiermee wordt niet zozeer een verklaring gegeven voor het ontstaan van het dwanggedrag, maar voor het in stand houden van het dwanggedrag. Er is wel verondersteld dat klassieke conditionering een rol zou spelen bij het ontstaan van de
dwang, maar er is weinig evidentie dat klassieke conditionering
van belang is (Emmelkamp, 1982).
Sinds de jaren zeventig wordt verondersteld dat cognities een belangrijke mediërende rol spelen bij het tot stand komen van dwanghandelingen (McFalt & Wotlersheim, 1979; Carr, 1974). Een nader uitgewerkt cognitief model voor de ocs werd voorgesteld door Beek (1976) en Salkovskis (1985). Centraal in Becks model staat het principe dat niet de gebeurtenissen zelf, maar de interpretatie van de gebeurtenissen verantwoordelijk is voor een specifieke emotionele respons (bijv. angst, kwaadheid of verdriet). Salkovskis (1985) benadrukt vooral het verschil tussen 'intrusies' (ongewenste, indringende gedachten) en automatische gedachten. In zijn model worden de dwanggedachten gezien als intrusies die bij patiënten met ocs negatieve automatische gedachten uitlokken. Door ocs-patiënten worden ongewenste intrusies zodanig geïnterpreteerd dat zij angstig of gespannen worden. Intrusies komen frequent voor bij 'normalen' (Edwards & Dickerson, 1987), maar leiden bij hen niet tot een verstoring van hun stemming, hoewel de inhoud van de intrusies nagenoeg identiek is aan die bij dwangpatiënten. Uit onderzoek blijkt dat het neutraliseren van intrusies tot meer angst leidt (Salkovskis, 1989).

Behandeling en prognose

Inleiding

De relatieve effectiviteit van de verschillende behandelingen is vrijwel niet onderzocht in vergelijkende studies. Een recente meta-analyse, waarin gedragstherapie vergeleken werd met antidepressiva en de combinatiebehandeling, toonde aan dat op de zelfbeoordelingvragenlijsten gedragstherapie effectiever was dan de serotonerge antidepressiva clomipramine, fluvoxamine of fluoxetine (Van Balkom e.a., 1994). De combinatie van beide behandelingen was nagenoeg even effectief als gedragstherapie alleen, en had de neiging superieur te zijn aan antidepressiva alleen. Op observatieschalen kon echter geen verschil worden aangetoond tussen de drie behandelmethoden. Hoewel deze resultaten niet definitief zijn, aangezien ze zijn afgeleid uit de meta-analyses van verschillende studies, kunnen we eruit afleiden dat met gedragstherapie waarschijnlijk grotere effecten behaald kunnen worden dan met medicatie, en dat combinatiebehandeling weinig aan de effectiviteit van gedragstherapie alleen toevoegt, maar wat meer aan medicatie alleen.

Gedragstherapie

In 1966 publiceerde Meyer als eerste over een effectieve gedragstherapeutische methode voor de behandeling van de dwangstoornis. Deze intramurale behandeling bestond uit responspreventie, modeling en flooding in vivo.
Latere studies tonen aan dat graduele exposure in vivo even effectief is als flooding (Boersma e.a., 1976; Marks e.a., 1975). Het oproepen van de maximale angst (zoals het geval is bij flooding) tijdens de exposure bleek niet nodig ie zijn. Bij exposure in vivo stellen patiënten zich bloot aan situaties die dwanghandelingen uitlokken. Die rituelen mogen echter niet worden uitgevoerd (responspreventie).
Zowel het exposure-element als responspreventie is noodzakelijk voor een effectieve behandeling van dwangpatiënten (Foa e.a. 1980; Foa e.a., 1984). Verder blijkt ambulante behandeling even effectief te zijn als een klinische behandeling.
Dit betekent dat opname voor de meeste dwangpatiënten niet nodig is: als de behandeling in de eigen omgeving wordt uitgevoerd worden dezelfde resultaten bereikt (Hoogduin, 1986; Van den Hout e.a., 1988). Door de patiënt zelfstandig uitgevoerde exposure in vivo met responspreventie (ERP) in de eigen omgeving bleek niet minder effectief te zijn dan door de therapeut gecontroleerde ERP (Emmelkamp e.a., 1988a en b). Het is echter wel van belang de exposure-sessies lang genoeg te laten duren, aangezien een korte sessie (10 min.) minder effectief is dan een lange (80 min.) (Rabavilase.a., 1976). Daarentegen heeft de frequentie van de sessies geen invloed op het resultaat. Het is niet nodig om exposure elke dag te laten uitvoeren (Emmelkarnp e.a., 1988a). Met een frequentie van tweemaal per week is exposure eveneens effectief gebleken. Onderzoek wijst tevens uit dat het betrekken van de partner van de patiënt bij de behandeling niet effectiever is dan behandeling van de patiënt alleen (Emmelkamp e.a., 1990).

Recent is aangetoond dat exposure in vivo gecombineerd met responspreventie niet alleen een werkzame therapie is voor geselecteerde patiëntengroepen, maar ook voor patiënten met ocs en co-morbiditeit - patiënten die in de klinische praktijk geregeld worden gezien (Franklin e.a., 2000). Voor het opstellen van een ERP-programma voor een patiënt met ocs is het van belang zowel de verschillende stimuli als alle dwangrituelen goed in kaart te brengen. Dit kan moeilijk zijn omdat patiënten zich vaak schamen voor hun klachten. Het is belangrijk de rationale van de behandeling goed uit te leggen.
De therapeut legt uit dat door vermijdings- en controlerituelen de dwangproblemen in stand worden gehouden; als patiënten zich blootstellen aan situaties die angst en spanning oproepen (exposure) zonder dwangrituelen uit te voeren (respons-preventie) zullen uiteindelijk de angst en spanning afnemen, waardoor de behoefte om deze rituelen uit te voeren ook zal afnemen. Verder wordt met de patiënt besproken dat deze blootstelling geleidelijk zal plaatsvinden en dat hij het tempo zal bepalen.

Tabel Angsthiërarchie van een patiënt met agressieve obsessies, zie volgende pagina

- een pen in mijn handen houden gedurende 5 minuten 35
- een pen laten slingeren en hierna geen extra controles uitvoeren 45
- een plastic vork vasthouden niet therapeut erbij 55
- lezen van krant, ook rampenberichten en hierna geen extra controles uitvoeren 55
- alleen in een park lopen, zonder controles 60
- een normaal mes vasthouden en in de la leggen niet op slot,
        en hierna geen extra controles 65
- kijken naar een foto van een klein meisje en hierna niets controleren 65
- alleen in de stad fietsen, hierna geen controles 70
- glasscherven op straat niet oprapen en gewoon doorlopen 75
- met een aansteker iemand een vuurtje geven en hierna aansteker in
        zak houden zonder controles 85 - broodmes vastpakken en gewoon in open la laten liggen, geen extra controles 90
- thuis zelf koken, zonder extra controles 95
- alleen autorijden, zonder controles op ongelukken 99

Na het bespreken van de rationale wordt samen met de patiënt een aantal exposure-opdrachten met zo mogelijk een respons-preventie-element opgesteld.
Van deze opdrachten wordt aan de hand van een 'angstthermometer' (0 = geen angst/spanning; 100 = totale paniek) een hiërarchie opgesteld. Alle exposureopdrachten worden op kaartjes geschreven. Hierbij is het van belang dat de oefeningen zo veel mogelijk actief worden geformuleerd, zodat de patiënt ze in een oefensessie zelf kan uitvoeren. De opdrachten moeten zo geformuleerd zijn dat ze - waar mogelijk zowel een exposure- element als een element van responspreventie bevatten. In tabel 5-1 wordt een angsthiërarchie getoond van een patiënt met angstige agressieve obsessies en de hieraan gekoppelde controlerituelen.
Voor iedere zitting wordt als huiswerk een aantal exposure-opdrachten uit de hiërarchie thuis geoefend. Altijd wordt begonnen met de minst moeilijke opdrachten. De patiënt bepaalt het tempo waarin gewerkt wordt. Men moet erop letten dat er ongeveer anderhalf uur ononderbroken exposure-opdrachten worden uitgevoerd. Tijdens iedere zitting wordt met de patiënt uitgebreid besproken hoe de exposure-opdrachten de afgelopen week zijn verlopen en worden nieuwe opdrachten doorgenomen. Zo wordt de hiërarchie stap voor stap doorgewerkt.

Cognitieve therapie

In vergelijking met andere angststoornissen zijn er weinig controleerde studies verricht naar de werkingswijze en effectiviteit van cognitieve therapie bij de dwangstoornis. Drie vormen van cognitieve therapie werden onderzocht: zelf-
instructietraining, rationeel-emotieve therapie (RET) en cognitieve therapie in engere zin.
In het eerste gecontroleerde onderzoek naar het effect van cognitieve therapie bij patiënten met een dwangstoornis werd het effect van zelfnstructietraining onderzocht (Meichenbaum, 1975). Bij deze specifieke vorm van cognitieve therapie wordt de patiënten aangeleerd om hun negatieve, angstoproepende 'self-statements' te vervangen door positieve, 'coping self-statements'. Deze zelfïnstructietraining bleek de effectiviteit van exposure in vivo en responspreventie niet te vergroten (Emmelkamp e.a., 1980).
Tweemaal is de waarde van het rationeel uitdagen van irrationele gedachten volgens de rationeel-emotieve therapie (KET) van Ellis (1962) onderzocht op effectiviteit bij patiënten met dwanggedachten (Emmelkamp e.a., 1988b; Emmelkamp & Beens, 1991). Uit het eerste onderzoek bleek dat RET even effectief was als exposure in vivo gecombineerd met responspreventie. Het tweede onderzoek toonden aan dat RET gevolgd door exposure in vivo even effectief was als exposure in vivo alleen. In deze twee beschreven onderzoeken naar RET werd cognitieve therapie 'puur' aangeboden. Dit betekent dat tijdens deze vorm van cognitieve therapie geen gedragsexperimenten plaatsvonden.
Twee recent uitgevoerde onderzoeken ondersteunen de effectiviteit van een specifieke cognitieve therapie bij ocs (Van Oppen e.a., 1995; Freeston e.a., 1997).
De studie van Van Oppen e.a. (1995) toont aan dat cognitieve therapie minstens even effectief is als exposure in vivo gecombineerd met responspreventie bij de behandeling van dwangpatiënten. De studie van Freeston e.a. (1997) laat zien dat cognitieve gedragstherapie een effectieve behandeling is bij patiënten met dwanggedachten gevolgd door alleen mentale activiteiten (bidden, in gedachten herhalen). Deze groep wordt vaak gezien als moeilijk te behandelen. Over de effecten van cognitieve therapie op de lange termijn bestaan nog geen gegevens.
Tijdens de uitvoering van cognitieve therapie lijkt het voor de hand te liggen een aantal van de volgende onderwerpen aan bod te laten komen:
1 metacognities hebben over dwanggedachten;
2 overschatten van rampen;
3 overschatten van de eigen verantwoordelijkheid;
4 een behoefte voelen aan perfectie;
5 overschatten van de consequenties van de angst.

Farmacotherapie

De laatste dertig jaar is er gecontroleerd onderzoek verricht naar de werkzaamheid van antidepressiva bij ocs. Effectiever dan placebo zijn bevonden de selectieve serotonine-heropname-remmers (SSRI'S): fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine en sertraline en het tricyclische antidepressivum (TCA) clomipramine. De SSRI citalopram is tot op heden niet vergeleken met een placebo maar op grond van groepseffectiviteit van de SSRI's kan worden aangenomen dat het bij ocs effectief zal zijn. Het is overigens niet uitgesloten dat andere antidepressiva werkzaam kunnen zijn bij ocs.
Het effect van clomipramine is hei best gedocumenteerd. Gemiddeld reageert 50% van de patiënten op de medicatie. De meeste patiënten merken een vermindering van de dwanggedachten, dwanghandelingen en angsten.

Wanneer een secundaire depressie aanwezig is, zal meestal ook de stemming verbeteren. De werkzaamheid van de antidepressiva op de dwangsymptomen is echter onafhankelijk van het effect op de depressie: ook niet-depressieve patiënten met ocs reageren op de medicatie. Antidepressiva worden bij de ocs gemiddeld hoger gedoseerd dan bij de depressieve stoornis. De streefdoses zijn als volgt: clomipramine en fluvoxamine lot 300 mg per dag, fluoxetine, paroxetine en citalopram lot 60 mg per dag, sertraline tot 200 mg per dag. Men voert de dosis langzaam op. rekening houdend met de bijwerkingen. Dit betekent dat de patiënten beginnen met 50 mg clomipramine, fluvoxamine of sertraline en 20 mg fluoxetine, paroxetine of citalopram. Stapsgewijs wordt de medicatie verhoogd tot de genoemde streefdosis. Een toename van angstklachten vindt over het algemeen niet plaats. Dat is wel te verwachten bij een co-morbide paniekstoornis. Bij het instellen moet men daarop bedacht zijn. Nadat de patiënt twaalf weken op de optimale dosis is ingesteld, kan het effect geëvalueerd worden.
In meta-analyses (Greist e.a., 1995; Piccinelli e.a., 1995) is gevonden dat clomipramine ten opzicht van placebo het grootste effect heeft, gevolgd door fluoxetine, fluvoxamine en sertraline. Paroxetine was ten tijde van het verschijnen van deze studie nog niet bij ocs onderzocht; vandaar dat geen plaatsbepaling heeft plaatsgevonden. Omdat het hier echter gaat om klinisch niet-relevante verschillen in effectiviteit tussen deze middelen, speelt de effectiviteit geen rol in het bepalen van de keuze van liet middel. Bijwerkingen spelen echter wel een rol bij de plaatsbepaling van de middelen. De patiënt met ocs zal antidepressiva als monotherapie namelijk zeer langdurig en misschien wel levenslang moeten gebruiken. Onderzoek van Pato e.a. (1988) heeft immers laten zien dat bij staken van antidepressiva alle patiënten volledig terugvallen tot hun oorspronkelijke klachtenniveau. Aangezien de medicatie langdurig moet worden gebruikt, moeten middelen gekozen worden die goed worden verdragen. Vandaar dat de SSRI'S de voorkeur verdienen boven clomipramine.

Het niet-reageren op een van de middelen zegt niets over de reactie op de overige antidepressiva. In het geval van non-respons kunnen dus andere antidepressiva geprobeerd worden. De Richtlijncommissie farmacotherapie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (1998) heeft dan ook geadviseerd om bij een ongecompliceerde ocs eerst met een SSRI ie starten, en bij non-respons over te gaan op clomipramine. Wanneer de patiënt wel een 'responder' is maar er veel bijwerkingen zijn bij de eerste SSRI of er restsymptomen blijven bestaan, wordt een tweede SSRI geprobeerd, en daarna eventueel clomipramine.
Bij ocs met een co-morbide ticstoornis of het syndroom van Gilles de la Tourette gelden andere regels. Bij deze subgroep patiënten blijkt de effectiviteit van antidepressiva toe te nemen door ze te combineren met antipsychotica. Dit is in een placebogecontroleerde studie aangetoond voor 5 tot 10 mg haloperidol dat toegevoegd werd aan de medicatie van patiënten die behandeld waren mei fluvoxamine en daar tot dan toe niet op gereageerd hadden (McDougle e.a., 1994).
Recent werd het atypische antipsychoticum risperidon in een dosering van 2 tot 3 mg per dag dubbelblind toegevoegd aan patiënten die met verschillende SSRI'S waren behandeld zonder resultaat (McDougle e.a., 2000). Het bleek dat 50% van de non-responders na toevoeging van risperidon alsnog bij de responders gingen behoren. Een verschil met de studie van McDougle uit 1994 was echter dat nu ook patiënten zonder co-morbide ticstoornis op de additie reageerden. Een vergelijkbaar resultaat werd gevonden in een open studie met 2,5 mg olanzapine toegevoegd aan fluoxetine (Koran e.a., 2000). Wanneer deze resultaten bevestigd worden bij ocs, kunnen bij alle non-responders op antidepressiva antipsychotica aan de medicatie worden toegevoegd. Aangenomen mag worden dat een aanzienlijk deel van de patiënten dan alsnog zal reageren. Waarschijnlijk zal wel langdurig moeten worden behandeld. Aangezien van de klassieke antipsychotica bekend is dat zij op de lange termijn tardieve dyskinesie kunnen veroorzaken, hebben de moderne atypische middelen bij ocs de voorkeur. Omdat er gevalsbeschrijvingen gepubliceerd zijn van patiënten bij wie de dwangklachten erger werden nadat ze op een atypisch antipsychoticum waren ingesteld, is er enige tijd toch voor klassieke antipsychotica gekozen. Het blijkt echter dat dit alleen gebeurt bij patiënten met een psychotische stoornis als hoofddiagnose en daarbij een co-morbide ocs.
Onderzoek naar andere toevoegingen heeft tot nu toe niet veel opgeleverd. Net als bij de farmacotherapeutische behandeling van de depressieve stoornis is placebogecontroleerde onderzoek gedaan naar de meerwaarde van het toevoegen van buspiron en lithiumcarbonaat aan het antidepressivum. Helaas blijken deze combinaties niet effectiever te zijn dan de combinatie met placebo (Pigott e.a. 1991; McDougle e.a., 1991; Pigott e.a., 1992; McDougle e.a., 1993). In de klinische praktijk moeten deze middelen bij gebrek aan respons op een anti-depressivum dan ook niet worden gegeven als verdere medicatie.

Combinatiebehandeling

Omdat het effect van cognitieve gedragstherapie zowel als dat van antidepressiva bij ocs beperkt is, werd onderzocht of de effectiviteit te vergroten is de twee te combineren. Er zijn tot nu toe zes combinatiestudies gepubliceerd. Eén van de zes is verricht met imipramine. Aangezien dit antidepressivum niet effectief is bij ocs, zijn aan deze studie weinig conclusies te verbinden. De overige vijf studies zijn verricht met clomipramine (twee) en fluvoxamine (drie) en tamelijk ingewikkeld van opzet. Opvallend is dat in al deze studies patiënten met obsessies alleen of met obsessies gevolgd door 'coverte' dwanghandelingen werden uitgesloten, omdat voor deze groep exposure in vivo moeilijk uit te voeren is. Dit maakt een generalisatie tot de groep patiënten met ocs die we in de klinische praktijk tegenkomen niet in alle gevallen mogelijk. Voor patiënten met alleen obsessies of coverte compulsies zijn op grond van dit onderzoek geen conclusies te trekken.

Voorts is een beperking dat slechts relatief zuivere groepen patiënten met ocs in dergelijke effectstudies worden betrokken. Dat wil zeggen dat ernstig depressieve patiënten om ethische redenen als hei voorkómen van suïcidaliteit gedurende een placebobehandeling vaak niet in de onderzoeksgroep vertegenwoordigd zijn. Voor deze groep lijkt een behandeling met antidepressiva primair geïndiceerd. Eventueel kan dan later nog cognitieve gedragstherapie worden toegevoegd om resterende dwangklachten aan te pakken.
Ook voor patiënten met ocs en overte dwanghandelingen laten de beschikbare studies geen stellige conclusies toe. De combinatiestudies laten zien dat exposure in vivo gecombineerd met serotonerge-antidepressiva in simultane of sequentiële vorm leidt tot snellere en mogelijk sterkere verbetering van dwangsymptomen dan exposure in vivo met responspreventie alleen, vooral bij patiënten met veel depressieve klachten. Dat de combinatie op middellange en lange termijn (drie tot zes maanden) superieur zou zijn aan exposure in vivo of cognitieve therapie alleen is echter niet aangetoond. Er zijn wel aanwijzingen voor dat cognitieve gedragstherapie toegevoegd aan een behandeling met antidepressiva alleen het effect van het antidepressivum vergroot (Marks e.a., 1988; Marks e.a., 1980; Cottraux e.a., 1993; Hohagen, e.a., 1998; Van Balkom e.a., 1998).
Deze studies hebben vrijwel allemaal een follow-up gekregen, tot zes jaar na dato (O'Sullivan e.a., 1991). Gedurende deze periode werd door de onderzoekers bijgehouden of de patiënten behandeld werden en zo ja, wat voor soort behandeling zij ontvingen. Hoewel evaluaties na langere tijd interessant zijn, is het op grond van deze gegevens niet mogelijk conclusies te trekken over de oorzaak van de gevonden resultaten. Bij de follow-up bleek dat de vooruitgang die bereikt was na de initiële behandeling behouden bleef. Over het algemeen werd geen verschil meer gevonden tussen de oorspronkelijke behandelcondities. Het lijkt er dus op dat er over het algemeen weinig terugval plaatsvindt. Dit is opmerkelijk, omdat we uit onderzoek naar antidepressiva als monotherapie weten dat staken van de
medicatie in vrijwel alle gevallen tot terugval leidt. Blijkbaar vermindert het percentage terugvallers wanneer cognitieve gedragstherapie aan de medicatie wordt toegevoegd.

Prognose

Onbehandeld verloopt ocs chronisch. Bij de meeste patiënten wisselt de ernst van de symptomen (Wittchen, 1988). Een kleine groep valt in een categorie die steeds meer invaliderende klachten krijgt. De kleinste subgroep heeft met tussenpozen last van dwangklachten of verbetert spontaan (Black, 1974).
Met de hierboven beschreven behandelingen is het resultaat op lange termijn gunstiger.
Verschillende follow-up onderzoeken tonen aan dat de effecten van ERP na twee jaar (Kasvikis & Marks, 1988) en na vier jaar (Visser e.a., 1992) nog aanwezig zijn.
Over de behandeling op lange termijn na behandeling met antidepressiva bestaan minder gegevens. Bij een aantal patiënten kan de dosering van antidepressiva verlaagd worden, terwijl het effect behouden blijft. Uit een onderzoek naar de gevolgen van stoppen met clomipramine bleek dat van de achttien patiënten er zestien terugvielen (Pato e.a., 1988). Als antidepressiva gecombineerd worden met exposure in vivo blijkt dat na stoppen met de medicatie de resultaten stabiel blijven. Wanneer men bij patiënten met ocs die met antidepressiva behandeld worden denkt aan het staken van de medicatie, kan cognitieve gedragstherapie toegevoegd worden om terugval te voorkómen.

Het cognitieve model

Deze stoornis wordt gekenmerkt door egodystone intrusies, 'vreemde' gedachten die ongewenst in de gedachtestroom van de patiënt komen, en waarop de patiënt meestal een handeling onderneemt om het gevaar wat de patiënt in de gedachte ziet te bezweren. Dergelijke (dwang-) handelingen kunnen mentale handelingen zijn, zoals de intrusie onderdrukken, of iets tegengestelds of bezwerends gaan denken. Het kunnen ook waarneembare gedragingen zijn, zoals controleren (b.v. de deur bij het huis verlaten) of wassen. Het cognitieve model van OCD staat geschetst in figuur 5, De sequentie start met het optreden van een intrusie. waarop een (automatische) interpretatie volgt, welke zich uit in automatische gedachten en emoties, waarop de dwanghandeling volgt. Deze is bedoeld om het gevaar te voorkomen en persoonlijke verantwoordelijkheid voor een mogelijke catastrofe te ontlopen. Centraal m de interpretatie staan (l) de overschatting van het gevaar en (2) de overschatting van de persoonlijke verantwoordelijkheid. De OCD patiënt die bij het verlaten van het huis de onwillekeurige gedachte krijgt dat hij het gas misschien niet heeft uitgedraaid, meent vervolgens dat (l) de kans groot is dat dit het geval is en dat er dan brand ontstaat; en (2) dat hij dan schuldig is aan de gevolgen hiervan. Om het risico te verkleinen en te ontsnappen aan de persoonlijke verantwoordelijkheid checkt de patiënt veelvuldig het gas voor het verlaten van het huis, of zorgt ervoor dat hij niet als laatste het huis verlaat. Naarmate de verwachte catastrofe groter is en naarmate de persoonlijke verantwoordelijkheid sterker is zullen de dwangsymptomen ernstiger zijn. De patiënt gaat sterker twijfelen aan zijn geheugen (heb ik het nu gedaan of niet?) en voor de zekerheid controleren.

Het cognitieve model van de OCS

Intrusie
(
interpretatie van gevaar én verantwoordelijkheid
(
dwanghandeling
(
reductie gevaar én persoonlijke verantwoordelijkheid

Empirische evidentie voor het model

Net als bij andere angststoornissen is een attentionele bias bij OCD aangetoond, specifiek voor OCD-gerelateerde dreigingen (Foa & McNally, 1986; Foa et a!., 1993; Lavy et al., 1994). Een neiging tot oververantwoordelijkheid en zich schuldig achten is gecorreleerd met de neiging tot dwanghandelingen (Freeston et al., 1992) en met OCD-pathologie (Rhéaume et al., 1993). Wanneer de experimentator de verantwoordelijkheid voor de gevolgen overneemt is de OCD-patiënt in staat om zich te confronteren met de vermeden stimuli zonder daarbij de dwanghandelingen te verrichten (Rachman & Hodgson, 1980; Röper & Rachman, 1976; Röper et al., 1973). Interessant is het onderzoek naar de gevolgen van gedachteonderdrukking: wanneer men persoonlijk-relevante negatieve gedachten poogt te onderdrukken, treden deze gedachten des te meer op, ook in een periode later wanneer de persoon stopt met de onderdrukkingspogingen (Salkovskis & Campbell, 1994). Deze bevindingen bevestigen het cognitieve model van OCD, maar er zijn nog te weinig studies waarbij het model bij klinische OCD patiënten is getoetst.

Cognitieve therapie voor OCD.

Twee interpretatieverstoringen zijn onderwerp van de cognitieve behandeling van OCD: de overschatting van gevaar en de overschatting van de persoonlijke verantwoordelijkheid (van Oppen
& Arntz, 1994). De patiënt wordt bij de introductie van het cognitieve model uitgelegd dat de intrusies onderscheiden moeten worden van automatische gedachten, die immers naar de verstoorde interpretaties van de intrusie verwijzen. De patiënt wordt uitgenodigd om in een dagboek bij te houden wanneer de intrusie optreedt, en de inhoud van de intrusie en de daaropvolgende automatische gedachten, gevoelens en handelingen te beschrijven. Eventueel kan de patiënt informatie gegeven worden waaruit het niet-pathologische karakter van het hebben van intrusies blijkt (ook 'normale' mensen hebben intrusies van vergelijkbare aard als OCD-patiënten, alleen reageren ze er neutraler op en is (dientengevolge) de frequentie ook lager; Rachman & Hodgson, 1980; Salkovskis & Campbell, Ï994). Wanneer dal naar bevrediging gaat kan het uitdagen van de interpretaties van de intrusie starten. Daarbij kan in het begin vooral het accent gelegd worden op de reductie van de overschatting van gevaar, in een later stadium komt het verantwoordelijkheids-thema vooral aan bod. Het inwinnen van informatie kan een belangrijk onderdeel zijn van het tot reële proporties terugbrengen van de gevaarsschattingen. Zo meende een patiënt dat TBC via geld overgedragen kon worden, een idee wat gecorrigeerd werd nadat de patiënt informatie bij de DGD had ingewonnen. Een andere patiënt, bevreesd voor het per ongeluk invullen van een veel te hoog bedrag en een verkeerd rekeningnummer op een giro-overschrijving vroeg de postbank wat in zo'n geval haar rechten waren het geld terug te krijgen. Een belangrijke uitdaagtechniek is het gedetailleerd berekenen van de kansen op een verkeerde afloop. Daartoe wordt de sequentie van start tot en met de catastrofale afloop nauwkeurig in noodzakelijke tussenstappen ontleed, waarbij van elke stap de kans geschat wordt (al of niet op basis van empirische informatie). De kans op de gevreesde afloop is het product van de kansen van elke tussenstap, en wordt al snel veel kleiner dan de patiënt oorspronkelijk dacht. Deze techniek dient herhaald toegepast te worden, en een overzicht ervan kan ook op een 'flashcard' worden geschreven zodat de patiënt dit alternatieve gezichtspunt tot zich door kan laten dringen op het moment dat de intrusie, de automatische gedachten, angst en dwanghandeling optreden. Gedragsexperimenten spelen ook een belangrijke rol: zo kan de patiënt die bang is dat het wollen tapijt vlam vat van een vonkje dit uitproberen op een stukje tapijt dat hij over heeft.

Voorbeeld van de berekening van de kans op een catastrofale afloop bij een OCS patiënte (naar van Opp & Arntz, 1994).

Stap - kans - Cumulatieve kans

1. Ik heb mijn sigaret niet uitgemaakt - 1/10 - 1/10
2. Een vonk valt op de tapijt - 1/10 - 1/100
3. Het tapijt vat vlam - 1/10 - 1/1000
4. Het tapijt brandt maar ik merk het niet (ruikt niets) - 1/100 - 1/100.000
5. Ik merk het te laat dat het tapijt brandt, zodat ik niets meer kan doen - 1/100 - 1/10.000.000

Vervolgens komt het onderwerp van verantwoordelijkheid aan bod. De therapeut brengt de patiënten ertoe zich te gaan afvragen wat het voor hen zou betekenen als de gevreesde catastrofe inderdaad zou uitkomen (ondanks een eventuele lage kans). Er dient wel enige tijd genomen te worden voor exploratie van de betekenis hiervan, omdat patiënten ertoe neigen dit te vermijden, en er dus niet snel op in zullen gaan. Wanneer het duidelijk is welke betekenis het voor patiënt heeft kan met cognitieve technieken gewerkt worden aan uitdaging hiervan. De patiënt acht zich vaak bovenmatig verantwoordelijk voor zaken, waar in werkelijkheid andere factoren ook een rol in spelen (andere personen, 'toeval'). De patiënt vreest vaak totale afwijzing door anderen, maar zou anderen in de omgekeerde situatie niet afwijzen ('dubbele standaard'). Exploratie van het ontstaan van overtrokken ideeën over verantwoordelijkheid, schuld en schaamte leidt vaak tot kinderlijke ervaringen, waarbij opvoeding (strenge normen en regels gecombineerd met weinig emotionele warmte) of toeval (een kind denkt kwaad over een familielid, welke twee dagen later bij een ongeval omkomt; in het kinderlijkmagisch denken wordt het ongeval toegeschreven aan het kwaaddenken) een rol kunnen spelen. Het alsnog m.b.v. cognitieve technieken corrigeren van kinderlijke interpretaties speelt dan een belangrijke rol in therapie. Voor een uitgebreidere bespreking van de cognitieve therapie voor OCD zij verwezen naar van Oppen en Arntz (1994).

Therapie-effectstudies

Tot nu toe zijn slechts enkele studies verricht naar de effecten van cognitieve therapie voor OCD. De twee oudere studies vergeleken RET en exposure met response preventie. De RET-behandeling was daarbij een nog relatief ongedifferentieerde vorm van cognitieve therapie, niet zo specifiek toegesneden op OCD als de huidige cognitieve therapie voor OCD. Niettemin bleek de cognitieve therapie net zo effectief als exposure met respons-preventie te zijn wat betreft vermindering van dwangklachten, en in de eerste studie bleek de RET therapie conditie tot een significant beter resultaat op het gebied van depressieve klachten (een veel voorkomend secundair probleem bij OCD) te leiden dan de gedragstherapeutische behandeling (Emmelkamp et al.. 1988; Emmelkamp & Beens, 1991). De derde studie vergeleek cognitieve therapie voor OCD volgens het bovengeschetste model en exposure met response preventie. Cognitieve therapie resulteerde in een significant hoger percentage *genezen* patiënten dan de exposure met response preventie behandeling (van Oppen et al., 1994). Na 8 weken behandeling bleken zowel cognitieve therapie als gedragstherapie effectiever dan een behandeling met fluvoxamine (van Balkom et al., 1995). Het effect van cognitieve therapie voor obsessies zonder overte dwanghandelingen is nog niet onderzocht.

Jos Jazie
Angstcentrum