Alles onder controle (Lee Baer)
Over dwanggedachten en -handelingen en het overwinnen van obsessief-compulsieve stoornissen.

Obsessief-compulsieve stoornissen (OCS) komen regelmatig voor in combinatie met ADHD, PDD-NOS, Gilles de la Tourette en diverse angststoornissen en depressies). Voor mensen die lijden aan OCS is er goed nieuws. Ten eerste: de stoornis is goed te behandelen. En vervolgens: er is onlangs een uitstekend boek verschenen waarin dit heel helder wordt uitgelegd: 'Alles onder controle'. Dit boek is geschreven door Dr. Lee Baer, hoogleraar psychologie aan de Harvard Medical School en onderzoeker van obsessief-compulsieve stoornissen bij het Massachusetts General Hospital. Hieronder volgt een samenvatting.

Obsessief-compulsieve stoornissen
Een man die zijn huis niet kan verlaten zonder de verlammende angst dat hij vergeten is de deur op slot te doen, een vrouw die plukje voor plukje haar haar uittrekt, een jongen die steeds maar weer opnieuw zijn handen wast. Het zijn allemaal uitingen van obsessief-compulsieve stoornissen, kortweg ook wel OCS genoemd waarbij:
* obsessies verwijzen naar opdringerige gedachten die steeds weer bij iemand opkomen
* compulsies verwijst naar handelingen waar iemand zich vervolgens steeds weer toe gedwongen voelt

Bij de stoornis OCS heeft iemand last van opdringerige gedachten die hij probeert te 'bezweren' met bepaalde rituelen. Het bekendste voorbeeld is de smetvrees, de angst om besmet te raken, die wordt bestreden met eindeloze reinigingsrituelen. Het tweede meest voorkomende type betreft controleerrituelen, waarbij mensen bang zijn iets fouts te hebben gedaan en hun gangen steeds opnieuw nagaan om zichzelf gerust te stellen. Minder voorkomende OCS-problemen zijn bijgelovige angsten en rituelen, repeterende gedragingen, obsessieve traagheid, bewaar- of hamstergedrag en zuivere obsessies zonder compulsies.
Aan OCS verwante stoornissen zijn: trichotillomanie, het haar voor haar kaalplukken van de hoofdhuid, wenkbrauwen, wimpers of schaamstreek. Het op een andere manier dwangmatig pulken aan de huid. Het syndroom van Gilles de la Tourette (zie Balans Belang 75) wordt ook aan OCS verwant genoemd. Het buitensporig bezorgd zijn over het eigen lichaam of stoornis in de lichaamsbeleving, obsessies met lichaamssecreties en hypochondrie.

Van kwaad tot erger
Hoewel goed behandelbaar, is OCS allerminst een stoornis die onderschat moet worden. Baer noemt het in zijn boek een stoornis die het leven van de slachtoffers en de familie kan verwoesten. Het kan vormen aannemen waarbij niet alleen de persoon zelf hevig lijdt, maar ook hele gezinnen gebukt gaan onder het vaak al jaren bestaande obsessieve gedrag van één van de ouders of kinderen. Bekend voorbeeld zijn de gezinnen die geteisterd worden door de reinigingsrituelen die de obsessieve vader of moeder de andere gezinsleden oplegt. Omwille van de lieve vrede wordt er aan de dwangmatige wensen tegemoetgekomen zonder te beseffen dat het daarmee van kwaad tot erger wordt. De rituelen brengen namelijk geen rust. De onzekerheid blijft knagen en de energie uitputten. Beter is het er gezamenlijk mee aan de slag te gaan.

De OCS-spiraal
Mensen die niet aan OCS lijden kunnen de meezuigende kracht van de rituelen vaak niet begrijpen. Iemand die OCS heeft kan niet zomaar 'gewoon ophouden met die onzin'. Ze weten gewoonlijk wel dat hun gedachten en rituelen nergens op slaan, maar niet wanneer ze in de OCS-spiraal zitten en aan de rituelen toegeven. Voor hen is het dan zo dat hun leven ervan afhangt en de handelingen lijken zich aan iedere beheersing te onttrekken.

Verloop van de stoornis
OCS begint meestal op de kinderleeftijd, de late adolescentie of vroege volwassenheid. Het is heel ongebruikelijk dat OCS nog op latere leeftijd begint. Het komt in meer of mindere mate voor bij 2-3 % van de volwassenen en bij een groter percentage kinderen. De meeste kinderen maken fasen door waarin ze rituelen hebben. Pas als de rituelen een storende factor in het leven van het kind worden, moet er ingegrepen worden.
Symptomen van OCS kunnen bij de ene patiënt totaal verschillen van de andere patiënt.

Verslaving
OCS moet niet worden verward met verslaving. Bij verslavingen beleeft de persoon nog een zeker genoegen aan zijn gebruik of gedrag. Bij obsessies en compulsies is dat niet het geval. Integendeel: mensen met OCS hebben altijd een afschuw van de handelingen en gedachten die hen in de greep houden. Een tweede verschil is dat mensen met een verslaving gehoor geven aan hun destructieve impulsen en mensen met OCS bang zijn iets verkeerd te doen, maar dit gevreesde foute gedrag nooit uitvoeren.

Oorzaken
De tijd is gelukkig voorbij dat de oorzaak van OCS wordt gezocht in innerlijke conflicten (al of niet van seksuele aard) in de psyche of ziel van de mens. Jaren psychoanalytische therapie en nog geen stuiver opgeschoten, komt gelukkig nauwelijks meer voor. Anders was dat in de vorige eeuw toen in navolging van Freud werd verondersteld dat vele stoornissen, die we nu voor een belangrijk deel toeschrijven aan een chemische onbalans in de hersenen, aan innerlijke conflicten ten grondslag lagen. Hoewel de exacte oorzaak van OCS nog niet is gevonden, lijkt men tamelijk zeker van de genetische component van de stoornis.

Wat te doen?
De meest succesvolle aanpak van OCS bestaat uit gedragstherapie zonodig aangevuld met medicijnen. In het boek 'Alles onder controle' worden gedragstherapeutische technieken aangeboden als een zelfhulpsysteem. Het is niet bedoeld ter vervanging van therapie en medicatie, maar kan er aanvullend bij worden gebruikt. Sommige mensen zullen in staat zijn met dit boek en hulp van iemand uit de omgeving de problemen zelf de baas te worden, de meesten zullen professionele hulp niet kunnen missen. In het boek staan korte testjes om de ernst van de symptomen vast te stellen en te bepalen welke hulp nodig zal zijn.

Testen
Baer gebruikt de symptomenlijst uit de Yale Brown Obsessive-Compulsive Scale Symptom Checklist (Goodman, Rasmumussen e.a.) waarmee de persoon door het aankruisen van symptomen nagaat bij welke OCS-stoornis ze horen, in welke mate de persoon eraan lijdt, hoe sterk hij of zij er zelf in gelooft en hoe sterk het vermijdingsgedrag is.

Basisprincipe
Bij de meest voorkomende obsessief-compulsieve stoornissen, nl. smetvrees, reinigings-, controle- en herhalingsrituelen en vermijdingsgedrag berust het basisprincipe van de behandeling op het advies:
* niet op enigerlei wijze tegen de obsessie in te gaan
* maar zich wel tegen de compulsies te verzetten

Baer zegt daarover: "De meest succesvolle therapie berust op exposure, jezelf in een situatie brengen waar je bang voor bent en responspreventie, jezelf beletten daaraan gevolg te geven.
Een belangrijk principe daarbij is dat iemand zijn gedachten of impulsen niet kan beheersen maar zijn gedrag wel.

De aanpak
Baer benadrukt dat gedragstherapie hard werken is. Vaak is het gedrag zo ingesleten dat het er ook niet zo maar één twee drie uit is. De meeste patiënten begrijpen het principe van exposure en responspreventie wel, maar hebben moeite met de toepassing. Volhouden vergt een enorme zelfdiscipline. Alleen lukt dat de patiënt zelden. Soms kan het met een helper. Vaker met begeleiding van een ervaren therapeut. Een helper kan iemand zijn uit de familie of vriendenkring. Goede hulp kan volgens Baer het verschil uitmaken tussen slagen of mislukken.

In de behandeling worden korte- en langetermijndoelen gesteld. Als patiënten zich niet kunnen voorstellen dat ze hun langetermijndoel (genezing) ooit zullen halen, adviseert Baer zijn patiënten zich daarover volstrekt geen zorgen te maken. Dat is volkomen normaal zegt Baer. Hij heeft er zelfs een naam voor bedacht en noemt het 'het platte-aarde-syndroom'. Dit is geen ziekte of stoornis maar een vergelijking met de zeelieden uit de tijd van Columbus die niet konden geloven dat je rond de wereld kon varen omdat de wereld een bol is. Zij dachten dat de aarde plat was en ze dus ergens over de rand konden tuimelen. Net zomin kunnen patiënten met OCS zich voorstellen dat ze bijvoorbeeld ooit zorgeloos de deur achter zich dicht kunnen trekken zonder talloze keren te gaan controleren of het gas wel uit is, de stekker uit de strijkbout is etc.

Baer adviseert zijn patiënten kleine stappen te maken, haalbare doelen te stellen en zichzelf voortdurend te bemoedigen. Hij adviseert hen altijd een kaartje op zak te hebben waarop staat:

1. Je hebt niet altijd greep op je gedachten.
2. Je hebt niet altijd greep op je gevoelens.
3. Maar wat je doet, maak jij uit.
4. Als je je gedrag verandert, zullen je gedachten en gevoelens meeveranderen.

Medicatie
De laatste jaren worden patiënten met ernstige OCS ter ondersteuning vaak tegelijkertijd behandeld met een (modern) antidepressivum. Dit soort geneesmiddelen heeft volgens Baer in vergelijking met gedragstherapie zowel voor- als nadelen. Van de positieve kant bezien is het innemen van een geneesmiddel gemakkelijker dan gedragstherapie, waarbij het werken geblazen is. Van de negatieve kant bezien is het zo dat medicatie tegen OCS net als ieder medicament bijwerkingen heeft. Hoewel de bijwerkingen in het algemeen mild zijn en vaak van korte duur, werken bij sommige patiënten de voordelen van de medicatie onvoldoende op tegen de nadelen van de bijwerkingen. Danielle Cath, psychiater en gespecialiseerd op het gebied van OCD-behandeling zegt hierover: medicatie heeft effect bij 40 tot 50 % van de mensen. De grootte van het effect is bescheiden, en gedragstherapie lijkt effectiever. Echter, wanneer de OCD-klachten ernstig zijn en de patiënt min of meer verlamd is door zijn dwang, kan hij wel door een medicamenteuze behandeling een eindje de goede richting uitgeholpen worden. Hij heeft dan wat meer reserve en moed om een gedragstherapie aan te gaan. Om die reden wordt de combinatie van pillen en gedragstherapie vaak gegeven bij ernstige vormen van OCS. Bovendien is er een groep patiënten die helemaal geen zin heeft in gedragstherapie. Deze groep behandelen we met medicatie.

Veel gestelde vragen:
Aan het eind van het boek beantwoordt Baer veelgestelde vragen van patiënten. Eén van de belangrijkste is de volgende:

Ik heb zelf al pogingen gedaan een einde aan die rituelen te maken. Wat is er anders aan de behandeling met gedragstherapie?

Baer antwoordt daarop:
"Met gedragstherapie benader je je problemen voor het eerst systematisch, met gebruikmaking van wetenschappelijke principes om een positieve verandering in je gedrag aan te brengen. Je zult je problemen stap voor stap te lijf gaan, en je gedragstherapeut zal je leren omgaan met de nerveuze spanning die je daarbij zult voelen. Alle patiënten hebben geprobeerd op eigen krachten hun symptomen te bedwingen voordat ze voor gedragstherapie bij ons komen."

Gedragstherapie per computer
Baer en zijn collega's hebben de afgelopen jaren een computergestuurd gedragstherapieprogramma ( BT STEPS) ontwikkeld waarmee OCS patienten vanuit huis toegang krijgen via de telefoon, zodat ze dit programma met een uitvoerige handleiding erbij kunnen gebruiken. Omdat hierbij niet gebruik wordt gemaakt van internet is dit programma vnauit ons land moeilijk te gebruiken.

Gebruik humor
Baer: Het is heel gezond om wat afstand van irrationele angsten te nemen en erom te lachen, vooral in gezelschap. Zowel patiënten als familieleden of vrienden noemen dit een hele opluchting. Maar er moet wel rekening gehouden worden met de stemming van de patient voordat er een grapje over de OCS kan worden gemaakt. Hoewel humor al eeuwen bekend staat om zijn genezende functie, is grappig doen wanneer de OCS-symptomen op z'n ergst zijn beter van niet.

Gegevens boek:
Alles onder controle
Over dwanggedachten en -handelingen en het overwinnen van obsessieve-compulsieve stoornissen
Auteur: Lee Baer.
Uitgeverij Nieuwezijds, Amsterdam, 2002.
ISBN 9057121077.
271 pagina's.
EURO 24,90.

Uit: Impulsief, een uitgave van Balans Publicaties, Postbus 93, 3720 AB Bilthoven, redactie@balanslb.demon.nl