Uit: 'De vrouw die haar meubels met suiker bestrooide'

Het inzicht afleren

Het afleren gebeurde snel. Het meeste van wat ik tijdens mijn psychiatrisch-klinische opleidingsperiode over OCD had geleerd,moest ik weer vergeten. Ik had geleerd dat patiënten met deze ziekte meestal een speciaal 'obsessioneel' persoonlijkheidsprofiel zouden hebben: mensen met een dwangmatige persoonlijkheid zijn mensen die perfectionistisch, punctueel, koel en ordelijk zijn. Ze zijn dit ten opzichte van de meeste dingen en zijn altijd zo geweest. Deze beschrijving is op misschien twintig procent van onze patiënten van toepassing,maar op de meeste niet. Velen van hen zijn heel slordig, op jongere leeftijd zelfs slonzig, en onverschillig ten aanzien van hun uiterlijk,hun kamer en hun bezittingen. Het merkwaardigst is dat velen met hun streven naar perfectionisme of met hun rituelen uiterst selectief zijn als het gaat om wat perfect moet gebeuren of waar er opgeruimd moet worden. Dit contrast tussen een eiland van fanatieke ordelijkheid in een zee van chaos kan frappant zijn. Tegenwoordig vind ik dat vrij vanzelfsprekend, maar toen ik voor het eerst zag in wat voor rommel mijn patiënten konden leven, was ik stomverbaasd. Ik was voor een visite aan John en Richard, beiden zestien jaar oud en behebt met dwangmatig wasgedrag, naar onze kinderafdeling in het NIMH gekomen, waar de twee jongens waren opgenomen voor observatie. Ze douchten zich onophoudelijk en een van hen verschoonde bovendien verscheidene keren per dag de lakens van zijn bed. De verpleegsters begonnen een aantal procedures te leren die in de verpleegkunde ongebruikelijk waren. Allereerst sloten ze de linnenkast af om ook de rest van de afdeling te kunnen voorzien van schone handdoeken en lakens. Voorts stelden ze de twee jongens op een rantsoen van twee stukken zeep per dag. En verder moesten ze hen ervan weerhouden om hun beddegoed mee te nemen naar de wasruimte,zodat de overige patiënten de gelegenheid kregen hun eigen goed te wassen.
Desondanks slaagden de verpleegsters er niet in John en Richard zover te krijgen dat ze hun kleren van de grond raapten en op een haakje hingen! In plaats daarvan vond er een dialoog plaats die met een puber niet ongebruikelijk is en zeker bij mij thuis geen onbekend tafereel is:
"Wil je die kleren even in de kast hangen? Raap alsjeblieft die boeken van de grond."
"Dat doen we straks wel."
De selectiviteit was ook in andere opzichten verassend. Als ze elkaar ontmoeten,kunnenmijn patiënten het best opschieten met degenen die precies dezelfde symptomen hebben. Maar een 'wasser' begrijpt meestal niet waarom iemand anders bijvoorbeeld altijd aan het controleren is. Natuurlijk zijn ze meelevend en helpen ze elkaar omdat ze de zinloosheid,het dwangmatige en het absurde van elkaars symptomen herkennen.Maar er bestaat geen algemene neiging om een van de andere veel voorkomende OCD-handelingen uit te voeren dan de specifieke obsessies of dwanghandelingen die een bepaalde patiënt toevallig heeft. Dus een 'wasser' staat in algemene zin sympathiek tegenover een 'controleur', maar hij schudt net als ik zijn hoofd en denkt bij zichzelf: goddank dat ik dàt niet hoef te doen.
Het merkwaardigst is dat de patiënt zijn activiteiten 'min of meer' onder controle heeft. Ze kunnen minutenlang of soms zelfs uren gestaakt worden,maar ze keren altijd terug. Deze schijnbare beheersing geldt niet alleen voor bewegingen, maar ook voor gedachten en rituelen. Dit 'vrijwillige' aspect van obsessies is jarenlang gebruikt als ondersteuning van de theorie dat ze voornamelijk het gevolg zijn van een emotioneel probleem. Maar een aantal neurologische symptomen kunnen eveneens enige tijd onder controle worden gehouden. Patiënten met bijvoorbeeld het syndroom van Gilles de la Tourette kunnen hun spiertrekkingen en tics, en zelfs hun vocale uitbarstingen, tijdelijk onderdrukken.
Psychoanalytische training had me ervan overtuigd dat bijzondere denkbeelden en angsten symbolisch werden geuit in dwangmatige rituelen.Het voorbeeld was Freuds geval van de 'Rattenman'. Deze jongeman werd sinds zijn kinderjaren geplaagd door obsessies en toen hij Freud in 1907 raadpleegde, begon hij met een analyse die zich concentreerde rond de steeds terugkerende gedachte dat er ratten aan zijn anus knaagden. Freuds psychoanalyse bestond onder meer uit het leggen van een uitvoerig en vindingrijk verband - via de dromen en associaties van zijn patiënt - tussen de rattenfantasieën en de gevoelens van de jongeman ten opzichte van zijn vader, geld en seksualiteit.
Ik hoopte hetzelfde te leren doen door het lezen van klassieke gevallen en door de supervisie van ervaren clinisten. Ik dacht dat ik, als ik een patiënt eenmaal goed had leren kennen en zijn vertrouwen had gewonnen,wel zou ontdekken welke schuldbewuste wens of angst schuilging achter het wassen,controleren of tellen, zoals Freud dat had gedaan bij de Rattenman. Als de patiënt deze dingen niet kon thuisbrengen, kwam dat doordat onze samenwerking niet 'diepgaand' genoeg was geweest.
Maar nu weet ik dat de meeste van onze patiënten die 'verborgen' gedachte nooit zullen vinden. Natuurlijk komen ook OCD-patiënten uiteindelijk zover dat ze,evenals patiënten met andere ziekten,gaan praten over gedachten waarvoor ze zich aanvankelijk te zeer schaamden om ze uit te spreken.Maar ondanks steeds beter wordende contacten en uitwisseling van uiterst intieme gedachten en gevoelens is minstens de helft van onze 'rituele' patiënten niet in staat om zich een werkelijk beeld te vormen over de 'gedachte erachter'.Anderen hebben ideeën die meer klinken als Theorieën om het repeterende gedrag zelf te verklaren.
Bij OCD was het alsof een of ander inwendig patroon naar buiten trad, een patroon dat normaal gesproken in bedwang werd gehouden. Dwanghandelingen en obsessies kunnen neutrale handelingen of gedachten zijn die gewoonweg herhaald móeten worden. Ze worden zonder angst of samenhang uitgevoerd. Geen enkele theorie die ik had geleerd gaf daar een verklaring voor.
Stanley,bijvoorbeeld,is inmiddels zestien jaar en werd gedwongen om handelingen telkens en telkens weer te herhalen.Deze gewoonten waren op zijn vijftiende plotseling begonnen en hij haatte ze. Als atleet en talentvol basketbalspeler vreesde hij de vertraging als gevolg van herhalingen die, ook al wist hij ze te verdoezelen,'zijn prestaties in de weg stonden'.Maar hoezeer hij ook zijn best deed met mij en aan ons onderzoek mee te werken,hij had geen flauw benul waarom hij alles twee keer deed. Hij kon zijn motivering nog het best omschrijven als een drang tot herhalen en een vaag gevoel van onbehagen als hij het niet deed. Het meest treffende kenmerk was de aanhoudende kracht achter die 'stomme' handeling waardoor al het andere onbelangrijk werd.
Veel eerder in mijn opleiding zouden we begrijpend hebben geknikt tijdens onze diagnostische besprekingen en hebben gesproken over 'opdringerig ouderschap' of 'begrensde problemen' als het ging om een moeder die samen met haar zoon uren bezig was om zijn kamer schoon te maken,of om ouders die een kind opsloteno om te voorkomen dat hij iemand zou 'vermoorden',of om een moeder die een restaurant weer verliet omdat ze er niet op de 'juiste manier' naar binnen waren gegaan. We moesten nog veel over deze ziekte leren! De oude formules waren niet meer van toepassing.
Ik had geleerd behoedzaam om te gaan met het 'wegnemen van het symptoom'. Volgens een professor in de psychiatrie kon dat leiden tot 'symptoomverschuiving', zodat 'ontzegging' van het oorspronkelijke symptoom een te oppervlakkige benadering zou blijken te zijn. Als we het 'geselecteerde' symptoom eenmaal hadden verwijderd,zou het worden vervangen door een nieuw symptoom,of misschien zelfs door meerdere. In de opleiding die de meeste psychiaters tot voor kort nog ontvingen werd deze ziekte beschouwd als een kwaal die misschien wel het best van alle ziekten in staat was de symbolische betekenis van abnormaal gedrag aan te tonen.De 'wassers' waren beslist klinische personificaties van lady Macbeth. Het was duidelijk dat de 'controleurs' hun familieleden een of ander gevaar toewensten en dit moesten ontkennen. Hun symptomen dienden natuurlijk zodanige aspecten te hebben dat ze deze verboden wensen, deze onuitgesproken grieven en schuldgevoelens hanteerbaar maakten.
Wat Sigmund Freud feitelijk zei over obsessieve-compulsieve neurose is heel wat minder star. Zijn werk bevatte beschouwingen over genetische en andere biologische invloeden. Hoewel Freud speculeerde over psychologische invloeden bij obsessieve-compulsieve neurose,schreef hij ook:"Psychoanalyse houdt op waar het gaat om de vraag welke factoren een dergelijke ontwikkelingsstoornis kunnen veroorzaken. Dat probleem moeten we overlaten aan biologisch onderzoek." Hij erkende voorts hoe moeilijk het was om zinvolle verbanden te leggen tussen obsessionele neurosen en andere neurosen,zoals hysterie.
Het blijft een van de grote tegenstrijdigheden in de psychiatrie dat OCD, de ziekte die het meest wordt aangehaald om de fundamentele principes van psychoanalyse te illustreren,de ziekte zou zijn die het minst baat vindt bij deze behandeling.
Gedragspsychologen veroorzaakten de eerste omwenteling in de behandeling van OCD. In de jaren zestig en zeventig leek een leertheoretische benadering van deze ziekte bijzonder in trek te zijn. Een ritueel zou geboren worden wanneer de symptomen werden gezien als geconditioneerde verbanden tussen een angst en iets dat deze angst zou verminderen. Wetenschappelijke theoriemodellen met betrekking tot OCD worden nog steeds bestudeerd en velen vinden baat bij deze behandeling. Maar in de laatste paar jaar heeft de organische visie op deze ziekte, ontstaan door de unieke reactie op medicijnen en de vondst van afwijkingen in hersenscans, een steeds grotere invloed op de opvatting over deze ziekte gekregen. Ondanks deze verandering kan het uiterst belangrijke voordeel van gedragstherapie niet genoeg benadrukt worden. Tijdens de jaren zeventig las ik over de doeltreffendheid ervan bij behandeling van fobieën en OCD. Voor patiënten die bereid en in staat zijn zich aan de voorschriften ervan te onderwerpen,zou gedragstherapie de eerste keuze van behandelingsmethoden moeten zijn.
Mijn visie op OCD-patiënten als mensen die in andere opzichten normaal zijn,ontwikkelde zich tijdens de gesprekken met personen die me over hun ziekte vertelden. Maar het waren de behandelingsmethoden met medicijnen of gedragstherapie die me er uiteindelijk van overtuigden dat ze deze symptomen nimmer nodig hadden om hun evenwicht te bewaren of controle te behouden over een of ander innerlijk psychologisch conflict.
De psychofarmacoloog, de arts die medicijnen gebruikt om gedrag te wijzigen, heeft een machtig gereedschap om hulp te bieden bij OCD. Telkens wanneer ik een medicijn voorschrijf, voer ik eigenlijk een mini-experiment uit. De meeste van onze patiënten hadden vergeefs andere medicijnen en behandelingsmethoden geprobeerd. Door gebruik te maken van het nieuwe middel,Anafranil,kwam ik tot de overtuiging dat de enige verstandige behandeling voor mijn patiënten is: het zo snel mogelijk verdrijven van die symptomen. Wanneer het medicijn hielp (en bij minstens een derde van onze patiënten was dat niet het geval) vervaagden de ongewenste ideeën en beelden en ontwikkelden zich geen nieuwe symptomen. Ouders reageerden opgelucht. Ze hoefden zich niet langer alleen op hun kinderen te concentreren en waren blij dat ze de draad van hun eigen leven weer konden oppakken. Charles' moeder ging haar man weer helpen met diens werk. Pauls moeder kreeg weer meer contact met haar zuster. Ouderlijk gedrag, hoe vreemd en onredelijk ook, is vaak een reactie op lastige eisen van een ziek kind, eisen die ze maar al te graag vergeten wanneer het kind niet langer lijdt.